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Sanitätshaus Friedhoff
Pflegebox beantragen
Stellen Sie Ihre monatliche Pflegebox mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch zusammen. Bei anerkanntem Pflegegrad übernimmt die Pflegekasse in der Regel bis zu ca. 42 € pro Monat. Wir beraten Sie gerne und begleiten den Antrag.
- 1Produkte
- 2Persönliche Daten
- 3Pflege & Kontakt
- 4Antrag
- 5Fertig
Produkte auswählen
Mit +/− Mengen festlegen. Bei Einmalhandschuhen bitte die Größe wählen. Die Orientierung am monatlichen Budget (~42 €) ist informativ – keine Live-Preise.
Persönliche Daten
Angaben zur pflegebedürftigen Person, Bezugsart sowie Abholung oder Lieferung.
Bitte Vorname angeben.
Bitte Nachname angeben.
Bitte Straße und Hausnummer angeben.
Bitte gültige PLZ angeben.
Bitte Ort angeben.
Bezugsart *
Bezieht sich auf die Produkte, die Sie im vorherigen Schritt zusammengestellt haben.
Bitte Bezugsart wählen.
Abholung oder Lieferung *
Lieferung ist ab einer Orientierungssumme von ca. 30 € möglich. Bitte Produkte ergänzen oder Abholung in einer Filiale wählen.
Bitte Abholung oder Lieferung wählen.
Filiale für die Abholung *
Bitte eine Filiale wählen.
Lieferung erfolgt an die oben genannte Anschrift der pflegebedürftigen Person, sofern Sie keine abweichende Lieferanschrift angeben.
Bitte Lieferadresse angeben.
Bitte gültige PLZ angeben.
Bitte Ort angeben.
Pflegegrad & Kontakt
Angaben zur Pflegeversicherung und Erreichbarkeit für Rückfragen.
Welcher Pflegegrad liegt vor? *
Bitte Pflegegrad wählen.
Ohne anerkannten Pflegegrad besteht in der Regel kein Anspruch auf zuzahlungsfreie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch.
Versicherungsstatus *
Bitte Versicherungsstatus wählen.
Bitte Pflegekasse angeben.
Bitte Versichertennummer angeben.
Meist auf der Gesundheitskarte: Buchstabe + 9 Ziffern.
Bitte Geburtsdatum angeben.
Kontakt für Rückfragen
Mindestens Telefon oder E-Mail angeben.
Bitte Telefon oder E-Mail angeben.
Bitte gültige E-Mail angeben.
Bitte Datenschutzerklärung bestätigen.
Antrag herunterladen & hochladen
Für die Beantragung beim Kostenträger benötigen wir Ihren ausgefüllten Antrag als Datei. Bitte folgen Sie den Schritten unten.
- Anleitung laden – kurze Hilfe zum Ausfüllen des Antrags.
- Antrag laden – offizielles Formular (PDF) herunterladen.
- Offline ausfüllen – am Computer oder ausdrucken, ausfüllen und ggf. unterschreiben/scannen.
- Hier hochladen – ausgefüllten Antrag (ggf. mehrere Dateien) als PDF, JPG, PNG, DOC oder DOCX wieder hochladen (Pflicht).
1. Anleitung zum Ausfüllen
Word-Dokument mit Hinweisen, wie Sie den Pflegehilfsmittel-Antrag korrekt ausfüllen.
Anleitung herunterladen (.docx)2. Antrag (Anlage 2)
Pflegehilfsmittel-Antrag (EVA) zum Ausfüllen – danach hier wieder hochladen.
Antrag herunterladen (.pdf)Sie können mehrere Dateien auswählen (PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX). Max. 10 MB pro Datei, insgesamt max. 20 MB (bis zu 5 Dateien). Die Dateien werden mit dem Antrag an das Sanitätshaus übermittelt (Powermail-Anhänge).
Noch keine Datei ausgewählt.
Bitte mindestens eine Datei hochladen (max. 10 MB pro Datei).
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Vielen Dank für Ihren Antrag!
Wir haben Ihre Angaben und den hochgeladenen Antrag erhalten und melden uns zeitnah. Sofern Sie eine E-Mail-Adresse angegeben haben, erhalten Sie eine Bestätigung (ohne großen Dateianhang). Bei Fragen erreichen Sie uns unter 05631 3061.